16912494
Skip Navigation Links   
دي 1396 - خوب اما ناکافي
خوب اما ناکافي
گفت و گو با عباس رشيدي مديرکل فرهنگي و اجتماعي صندوق بازنشستگي کشوري
شهناز ديواندري

مي گويند بيمه تکميلي درمان پاشنه آشيل صنعت بيمه کشور است و اگر از حالا تدبيري انديشيده نشود به زودي شاهد ورشکستگي شرکت هاي بيمه تجاري خواهيم بود. قبل تر بيمه هاي شخص ثالث اتومبيل هم زيان هنگفتي را متوجه شرکت هاي بيمه کرده بود و حالا افزايش چشمگير تعرفه هاي درمان در کشور هم زمان با اجراي طرح تحول سلامت بار مضاعفي بر دوش شرکت هاي بيمه اي گذاشته. در عين حال بيمه شدگان تحت پوشش هم از خدمات ارائه شده در بيمه تکميلي درمان ابراز نارضايتي مي کنند. مسائل و مشکلاتي که بازنشستگان تحت پوشش سازمان بازنشستگي کشوري در بخش درمان با آن مواجهند را با عباس رشيدي مديرکل فرهنگي و اجتماعي صندوق بازنشستگي کشوري در ميان گذاشتيم. او توضيح داد که بيمه آتيه سازان حافظ براي ارائه خدمات درماني به بازنشستگان طي مناقصه انتخاب شد و لزوما همه شرکت هاي بيمه اي توانايي انجام چنين قراردادي را ندارند.


*منابع درمان صندوق افراد تحت پوشش صندوق بازنشستگي کشوري از کجا تامين مي شود و آيا در تامين آن مشکلي وجود دارد؟
بيمه تکميلي بازنشستگان صندوق کشوري شامل بسته خريد خدماتي‌ست و با توجه به منابعي که در اختيار صندوق بازنشستگي كشوري قرار دارد تامين مي‌شود. منابع صندوق بازنشستگي از دو محل تامين مي‌شود. منبع اول مبالغي‌ست که از بازنشستگان در زمينه بيمه‌هاي درمان گرفته و منبع دوم درصدي‌ست که از وجوهات صندوق تامين مي‌شود. براي تامين بسته‌هاي خريد خدمتي حضور يك شركت بيمه در اين مابين ضروري‌ است. در اين راستا بسته خريد خدمتي بين شركت‌هاي بيمه واجد شرايط به مناقصه گذاشته مي‌شود. اينجاست که شرکت‌هاي بيمه وارد عمل مي‌شوند و شرکت بيمه‌اي که مناسب‌ترين قيمت را ارائه دهد به عنوان برنده مناقصه انتخاب مي‌شود.

*چرا گروهي از بازنشسته ها نسبت به پوشش دهي اين خدمات درماني ابراز نارضايتي مي کنند؟
حوزه بستري فوق تخصصي و جراحي‌هاي تخصصي و فوق تخصصي مانند جراحي مغز و اعصاب، جراحي ستون فقرات، جراحي لگن، مفصل، پيوندهاي کبد، مغز و استخوان، داروهاي تخصصي و نيز بيماري‌هاي صعب العلاج طبق آنچه در قرارداد تعيين شده پرداخت مي‌شود. بيماراني که مبتلا به بيماري‌هاي سخت و خاص هستند و درمان‌هاي گران قيمت و جراحي‌هاي تخصصي را مي‌طلبند، مي‌توانند تا سقف 17 ميليون تومان از بيمه درماني صندوق بازنشستگان استفاده کنند. خدمات پاراکلينيکي يا خدمات درماني سرپايي دامنه‌اي گسترده دارند و تمام آحاد جامعه از اين نوع خدمات درماني استفاده مي‌کنند. اگر قرار باشد بيمه‌هاي صندوق بازنشستگي به خدمات پايه بپردازند مبلغ زيادي صرف بيماري‌ها و درمان‌هاي جزئي مي‌شود. با جمع شدن مبالغي که براي درمان‌هاي ساده ارائه نمي‌شود، رقم ميليوني ذخيره شده که مي‌تواند براي درمان‌هاي خاص مورد استفاده قرار بگيرد.
وقتي قرار است خدمتي 17 ميليون توماني به يک بازنشسته يا ذينفع داده شود حداقل 50 فرد بيمه‌پرداز بايد يک سال بيمه پرداخت کنند تا يك نفر بتواند از خدمت فوق تخصصي بهره‌مند شود. صندق بازنشستگي با توجه به منابعي که در اختيار دارد بايد به شيوه‌اي منابع مالي را مديريت کند تا بازنشسته‌اي که دچار حادثه يا بيماري خاصي مي‌شود بتواند از سقف بالاتري از بيمه درماني بهره مند شود. بسته‌هاي خريد خدمت درماني بايد در سطحي باشد که منابع صندوق بازنشستگي بيمه بتواند پاسخگوي جامعه تحت پوشش خود باشد. اگر براي درمان‌هاي سطحي و يا آزمايشات غيرتخصصي و خاص سقف مبالغ نامشخص باشد منابع بيمه به سرعت بلعيده خواهد شد. رتبه بندي خدمات درماني توسط کارشناسان مربوطه انجام مي‌شود. ابراز نارضايتي بازنشستگان از ناآگاهي آنها است»

*با توجه به مشکلاتي که وجود دارد صندوق بازنشستگي کشوري چرا براي تحت پوشش قراردادن هزينه هاي درمان بازنشستگان اقدام کرده؟
. طبق قانون، ماده 37 برنامه پنجم صندوق بازنشستگي کشوري مکلف به اجراي بيمه بازنشستگان نيست. صندوق بازنشستگي به جهت اينکه احساس کرد جامعه هدف جامعه‌اي آسيب پذيرست و به خدمات اين صندوق نياز دارد همچنان پا برجا مانده است. اگر منابع صندوق پاسخگو بود قطعا سقف ساير خدمات درماني نيز بالا مي‌رفت. با اجراي طرح تحول سلامت، بازنشستگان مي‌توانند بخشي از نيازهاي درماني خود را با اين طرح مديريت و بيمه صندوق بازنشستگي را براي مواقع خاص و ضروري استفاده کنند. بازنستگان بايد بدانند مبلغي که براي بيمه پرداخت مي‌کنند آيا قيمت درمان آنهاست؟ يا هزينه‌هاي ديگري نيز وجود دارد که از طريقي ديگر تامين مي‌شود.
مجلس هيچ مصوبه اي براي بيمه درمان بازنشستگان نداشته. صندوق بازنشستگي کشوري مبلغي را از حقوق بازنشسته کم مي‌کند تا بتواند براي يک سال او را تحت بيمه درمان قرار دهد. براي نمونه صندوق بيمه بازنشستگي کشوري خدمات آزمايشگاهي را تا سقف 320 هزار تومان پوشش مي‌دهد. اگر افراد از مراکز درمان خصوصي استفاده کنند تنها يک دوره مي‌توانند از اين تخفيفات بهره ببرند، اما استفاده از مراکز درماني دولتي اين امکان را به چندين مرتبه افزايش مي‌دهد. استفاده از بيمارستان‌هاي خصوصي و مراکز درمان لوکس و لاکچري هزينه‌هاي درمان بالايي دارد و تخفيفات بيمه‌هاي صندوق بازنشستگي دردي از افراد تحت پوشش را دوا نمي‌کند.»

*آيا دولت هم در اين بخش به صندوق کمک مالي مي کند؟
بيماراني که به بيمارستان‌هاي طرح تحول سلامت مراجعه کنند اغلب هزينه‌ها را از طريق طرح تحول سلامت دريافت مي‌كنند. در نظام سلامت، بيمه سلامت به عنوان بيمه پايه محسوب مي‌شود. فرد شاغل از زمان شروع به کار تحت پوشش بيمه سلامت قرار مي‌گيرد و تا زماني که فرد در قيد حيات است مي‌تواند از اين بيمه بهره‌مند شود. بيمه سلامت يک بيمه اجباري نيز محسوب مي‌شود. بيمه صندوق بازنشستگي بر اساس قانون برنامه پنجم ممنوع شده است. در اين راستا بيمه صندوق بازشستگي به عنوان مازاد بيمه پايه وجود دارد. اين بيمه از سهم بودجه سنواتي دولت استفاده نمي‌کند و به مدت سه سال است که بودجه صندوق بازنشستگان قطع شده است. ريسک قبول بيمه درمان بازنشستگان در مقوله درمان بسيار بالا است. در اين راستا امکان اينکه بتوان صد درصد خدمات مازاد علاوه بر بيمه پايه در صندوق بازنشستگي وجود داشته باشد، نيست. برخي از بازنشستگان که شرايط بالاتري دارند مستقيما با برخي خدمات کمک رسان درماني وارد مذاکره مي‌شوند و بسته سومي را تعريف مي‌کنند. با توجه به محدوديت‌هايي که در تمام سيستم‌هاي اجرايي وجود دارد نمي‌توان سه بيمه را در يک بيمه ادغام کرد. به اين جهت است که اين شاخه‌ها به وجود آمده است.

*چرا بعضي بيمارستان ها و مراکز درماني از تاخير در پرداخت شرکت هاي بيمه تکميلي گلايه دارند؟
بيمه‌هاي درمان معمولا بيمه‌هاي جانبي هستند و اگر ريسک جامعه هدف بالا باشد ضريب خسارات بسيار بالا است. بيمه تکميلي صندوق بازنشستگي چنين ريسکي را پذيرفته است. بستن قرار داد با شرکت بيمه گر به صورت کارمزدي‌ست و حق الزحمه کار به شرکت بيمه‌گر داده مي‌شود. تمام هزينه بيمارستان و درمان بازنشسته‌ها بر طبق قراردادي که صندوق منعقد کرده مستقيما از ناحيه صندوق پرداخت مي‌شود. به محض اينکه اسناد بيمارستاني به شرکت بيمه گر بر مبناي قرارداد بسته شده ارسال شود در کمترين زمان ممکن بدهي که ناشي از درمان ارباب رجوع بوده است، مستقيما به حساب بيمارستان‌ها واريز مي‌شود. قرارداد صندوق بازنشستگي قرارداد سرانه‌اي نيست. شرکت بيمه‌گر صندوق بازنشستگي کشوري، بيمه آتيه سازان حافظ است. آتيه سازان حافظ مکلف شده که بر مبناي قراردادي که با بيمارستان‌ها منعقد مي‌کند به سرعت و با ارسال اسناد بيمارستان در کمترين زمان ممکن، پرداخت‌ها را انجام دهد. در سال96 هيچ تاخيري از جانب صندوق بازنشستگي در خصوص پرداخت‌هاي بيمارستاني وجود نداشته است. بيمارستان‌ها در جايي خارج ازبيمه بازنشستگان دچار مشکل هستند يا در فرستادن اسناد نواقصي وجود دارد كه پرداخت‌ها را به تاخير مي اندازد.

*شرکت بيمه اي طرف قرارداد با صندوق کشوري طي چه فرآيندي انتخاب مي شود؟
اين قرارداد در سطح کشور جزو يکي از قراردادهاي سنگين بيمه اي است. ارقام بسيار بالا و گردش بسيار بالايي در بيمه بازنشستگان وجود دارد. به جهت بالا بودن جمعيت هدف در سطح کشور، تنها چند شرکت از عهده انجام چنين قراردادي برمي‌آيند. بيمه‌هايي که از عهده چنين جامعه هدفي برمي‌آيند، شامل بيمه ايران، بيمه دانا، بيمه البرز، بيمه آتيه سازان حافظ و دو بيمه ديگر هستند. تنها شش بيمه توان انجام بيمه تکميلي بازنشستگان را دارند. از لحاظ قانون، انتخاب شرکت بيمه مورد نظر بايد به صورت مناقصه اي صورت بگيرد. امسال نيز بيمه آتيه سازان حافظ به دليل تجربه بالايي که در حوزه درمان دارد موفق به برنده شدن در مناقصه شده است. 18 سال است که اين مناقصه بين شرکت‌هاي بيمه متقاضي انجام مي‌شود. بخشي از نارضايتي که در حال حاضر وجود دارد مربوط به تقاضا و مطالبات مردم است. بازنشستگان درخواست خدمات بيشتري را در بسته خدماتي خود دارند و نيز تمايل دارند برخي حوزه‌ها مانند دندانپزشکي، دارو و غيره اضافه شود. به دليل امکانات محدود، شرايطي وجود ندارد که بتوان به راحتي تصميم گيري کرد. ناظراني در شركت آتيه سازان حافظ از طرف صندوق بازنشستگي در بيمارستان‌ها و بيمه وجود دارند كه در صورت تخلف بيمه آتيه سازان حافظ اقدامات لازم را انجام مي‌دهند.

*آيا برنامه اي براي افزايش سقف تعهدات بيمه گذار جهت رفاه بيشتر بازنشستگان وجود دارد؟
طبق مصوبه جديد در سال جاري سقف حوزه‌هاي مختلف درماني براي بيمه شدگان صندوق بازنشستگي كشوري افزايش داشته است. بستري تخصصي جراحي‌هاي تخصصي به 17ميليون تومان، بستري عمومي و خدمات عمومي يک ميليون و 500 هزار تومان، خدمات درماني سرپايي 650هزار تومان، خدمات آزمايشگاهي 320هزار تومان و اعمال مجاز سرپايي به 350هزار تومان رسيده است. خدمات راديولو‍ژي، راديوگرافي وغيره جزو قرارداد سال گذشته نبوده است كه از ابتداي شهريور سال 96 تا سقف 150هزار تومان بيمه شدگان مي‌توانند از آن استفاده كنند. آمبولانس داخل شهري 85هزار تومان و براي هواپيما 300هزار تومان نيز در نظر گرفته شده است. حذف و اضافه بيمه شدگان تا 25 آبان سال جاري با مراجعه به شعب مورد نظر آتيه سازان حافظ امکان پذير است.

منبع: ويژه نامه روزنامه هفت صبح، شماره 31، آبان 96
لينک دانلود
[ بازگشت
ساختمان مرکزی : تهران - خيابان دکتر فاطمی - ميدان جهاد شماره 61 ، تلفن 88954405 ، فکس : 88963602 ، شماره پستی : 1414771118
کليه حقوق اين وب سايت متعلق به صندوق بازنشستگی کشوری بوده و استفاده از مطالب آن با ذکر منبع بلامانع است
Designed & Developed by : Behvar Design & Engineering Co.